IPERTIROIDISMO


( Dr.Lucio Tripi )


Vai a "Ipotiroidismo"



L'ipertiroidismo e'una condizione clinica determinata da un eccesso di ormoni tiroidei circolanti ( T4 tiroxina e T3 triiodiotironina), generato da molteplici cause, in base alle quali si possono realizzare quadri sintomatologici distinti. Le donne ne sono colpite per la stragrande maggioranza in un rapporto di circa 15 a 1 rispetto all'uomo.

Etiologia



Le cause possono essere molteplici,anche se l'ipertiroidismo si identifica nella maggioranza dei casi con il M. di Basedow ,piu' noto agli Americani come M. di Graves,che da sola rappresenta circa il 90% delle iperfunzioni tiroidee.
Le altre due cause piu'frequenti dopo la precedente,sono l'Adenoma Tossico ( o M. di Plummer ) ,neoplasia benigna iperfunzionante in modo autonomo; il Gozzo Multinodulare Tossico, che in genere si origina per trasformazione di un Gozzo non tossico.
Tra le cause meno frequenti di ipertiroidismo ricordiamo le Tiroiditi nella fase iniziale, dove si puo'verificare una improvvisa dismissione in circolo di grandi quantita' di ormoni e di tireoglobulina (Tg ), derivanti dalla distruzione per flogosi delle cellule follicolari . In tal caso,dopo un periodo piu'o meno lungo ,si verifica un viraggio verso una situazione di ipofunzione .
Tireotossicosi fattizia,da ingestione di eccessive quantita'di ormoni tiroidei.
Tireotossicosi iatrogena , dovuta a introduzione di farmaci contenenti Iodio ( es.amiodarone ,alcuni mucolitici,colluttori o mezzi di contrasto iodati).
Ipertiroidismo per iperproduzione da parte di tessuto ectopico ( es.struma ovarico ).
Ipertiroidismo secondario alla iperproduzione di ormone Tireostimolante (TSH),da parte dell'ipofisi (es.Adenoma ipofisario),o di altre formazioni extraipofisarie come alcune malattie del trofoblasto (mola idatiforme o coriocarcinoma).

Clinica



L'esordio clinico dell'ipertiroidismo,che come sopra detto spesso si identifica con il M.di Basedow,e'abbastanza vario,in relazione alla molteplicita' di effetti che gli ormoni tiroidei possono avere a vari livelli. Si va'dunque da sintomatologie sfumate,che rendono difficile inizialmente la diagnosi, a casi che insorgono in modo conclamato con: calo ponderale repentino,che contrasta con l'iperfagia,astenia intensa, turbe neurologiche ( insonnia,eretismo psichico,tremori),modesta iperpiressia,intolleranza al caldo,sudorazione,turbe dell'alvo,turbe mestruali.
Molte volte le manifestazioni iniziali sono quelle cardiache( extrasistoli, tachicardia , fibrillazione atriale,che non raramente si presenta come sintomo d'insorgenza specie in persone piu'anziane. Poi ipertensione, segni di insufficenza cardiaca per la sindrome da alta portata che si stabilisce, ecc).
Esistono inoltre alcuni sintomi che sono piu'specifici del M.di Basedow, quali i classici segni oculari ( esoftalmo,paralisi della muscolatura oculare, cheratiti,retrazione palpebrale ecc.).
Oggi fortunatamente,di rado si assiste all'espressione massima delle manifestazioni da ipertiroidismo,rappresentata dalla crisi Tireotossica. Questa puo' essere scatenata da qualsiasi situazione di stress acuto, come una grave infezione,un intervento chirurgico o da da tiroidectomia preparata male.
I sintomi sono costituiti dall'esarcebazione di quelle situazioni sopra Descritte, fino ad arrivare al coma ,che e' sempre un'evenienza drammatica.

Diagnosi



La diagnosi se e' facilmente intuibile nei casi conclamati, basandosi Solo sulla vista e sull'anamnesi (storia di improvviso calo ponderale per contro all'iperfagia,tremori,turbe oculari ecc.),puo'diventare meno agevole e intuitiva nei casi piu'sfumati, anche se oggi c'e' la tendenza ad un uso routinario dei dosaggi ormonali,per la loro facile eseguibilita', che spesso evidenzia situazioni di ipertiroidismo (o ipotiroidismo),gia' nelle fasi piu'precoci.
Nella nostra zona ad esempio molti Ginecologi hanno inserito nella pratica quotidiana il dosaggio degli ormoni tiroidei per le donne in menopausa,che ha permesso di evidenziare non pochi casi di disfunzione tiroidea latente e di trattarle precocemente ( per lo piu' ipotiroidismi).

La diagnosi di ipertiroidismo si basa fondamentalmente sul dosaggio del T3 e del T4 o meglio delle loro frazioni libere FT3 e FT4,che oltre ad essere quelle biologicamente attive,determinando sul paziente gli effetti metabolici,non sono influenzate quantitativamente dalle variazioni delle proteine di trasporto,come invece il T3 e T4. Un incremento di FT3 e FT4 e' chiaramente indice di iperfunzione della ghiandola.
Ma il perno piu' importante per la diagnosi e' oggi il dosaggio del TSH, sopratutto grazie all'introduzione di metodi di dosaggio ultrasensibili che riescono ad evidenziare decrementi minimi di tale Ormone anche in presenza di normali concentrazioni di FT4 . Giova ricordare infatti che tra le concentrazioni di TSH e di FT4 esiste una relazione lineare/logaritmica,per cui ad un aumento pari a 2 volte nella concentrazione di FT4,corrisponde una variazione di circa 100 volte in quella del TSH. Da qui deriva il fatto che il TSH puo' essere basso anche in presenza di normali valori di FT4,svelando stati di iperfunzione ghiandolare ancora prima della variazione di ormoni tiroidei.
Questo si deve alla introduzione dei metodi ultrasensibili di dosaggio del TSH, che oggi sono giunti alla III generazione che permette di rilevare come la relazione suddetta con FT4, si estenda fino a concentrazioni bassissime di TSH stesso ( 0,01 microUI/ml).

In conclusione il rilievo di un TSH dosato con metodo ultrasensibile che si presenta basso, si permette di diagnosticare un ipertiroidismo, anche in presenza di normale concentrazione di FT3 e FT4 .

Altre metodiche diagnostiche, oggi di abbastanza facile esecuzione e importanti anche per una differenziazione tra le varie cause di Ipertiroidismo sono i dosaggi degli autoanticorpi che comprendono gli stimolanti il recettore del TSH,tipici del M.di Basedow; gli anticorpi AntiTPO (anti perossidasi) e gli AntiTG,che aumentano soprattutto nelle tiroiditi.

Ecografia Tiroidea con sonde lineari ad alta frequenza ( 7,5 MHz ): ci permette lo studio morfologico e strutturale della ghiandola che puo' presentarsi di dimensioni regolari o variamente aumentate con aspetti strutturali di disomogeneicita' e ipoecogenicita' diffusa nel M.di Basedow e nelle tiroiditi; plurinodularita' nel gozzo multinodulare, anche in assenza di positivita'alla palpazione; Nodulo unico di dimensioni varie nell'adenoma tossico. Utile l'uso del doppler per la valutazione della vascolarizzazione ,che si presenta ad esempio aumentata nel M.di Basedow in modo uniforme.

Scintigrafia con I 131 e I 123 o con Tc 99:
e' importante nella definizione dell'ipertiroidismo in quanto dalle modalita' di concentrazione dell'elemento radioattivo, possiamo diagnosticare un M. di Basedow ( ipercaptazione diffusa con aumento generale della Radioattivita' ) o di una ipercaptazione focalizzata ( come nell'adenoma Tossico da cui deriva la definizione di nodulo caldo ) ; una captazione ridotta ,assente o polimorfa,e' piu' tipica invece di una tiroidite. La scintigrafia e' risolutiva per la dignosi di struma ectopico.

E' utile ricordare che la captazione del radioisotopo puo' essere modificata da determinati farmaci come amiodarone,alcuni mucolitici,disinfettanti, colluttori ecc.,che potrebbero dare immagini fuorvianti.

Terapia



Sono tre i presidi terapeutici dell'ipertiroidismo:

- Farmacologico
- Radiante
- Chirurgico
Il farmaco di scelta nel M di Basedow e' il metimazolo (tapazole ) con cui normalmente si inizia ad alte dosi ( 30 mg/die in 3 somministrazioni ), monitorizzandone i possibili effetti sul midollo attraverso un primo controllo dell'emocromo dopo 15-20 gg. I rischi di agranulocitosi sono per lo piu' possibili nei primi 2 mesi. Dopo aver ridotto gradualmente il dosaggio,conviene proseguire con il mantenimento almeno per 18-24 mesi per ottenere i migliori risultati in fatto di remissione duratura.
La dose di mantenimento si stabilisce in base al dosaggio di TSH e ormoni Tiroidei, cercando di evitare il passaggio ad un ipotiroidismo iatrogeno.
L'alternativa al metimazolo e' il propiltiouracile non in vendita in Italia, che si somministra a dosi iniziali di 600 mg/die in 3 somministrazioni , per poi passare al mantenimento.
Il vantaggio del propiltiouracile sta'nel fatto che non passa attraverso la placenta ,per cui e' preferibile in gravidanza. Cio' non toglie comunque che anche il metimazolo venga usato con successo in gravidanza , quando vi sia un'ipersensibilita' al propiltiouracile .
Utile l'uso dei betabloccanti,specie del propanololo,come sintomatico nei disturbi cardiaci di tipo eccitatorio.
La terapia radiante si avvale della somministrazione di forti quantita' di radioiodio,che a sua volta concentrandosi nel tessuto ghiandolare,dove ne provoca una tiroidite attinica,che evolve in untempo piu'o meno lungo in atrofia e fibrosi.
Cio' provoca spesso nel tempo l'evoluzione in ipotiroidismo ,che puo' manifestarsi anche dopo 1 anno.
L'eutiroidismo si raggiunge in genere dopo 2-3 mesi. se dopo 6 mesi non si e' ottenuto alcun risultato,l'operazione e' di nuovo ripetibile,stavolta con maggior successo.
La terapia radiante,essendo oggi tecnica molto sicura e semplice, e' da preferire soprattutto in persone giovani o in pazienti che per vari motivi, non possono subire un'intervento.
La controindicazione principale e' ovviamente la gravidanza.
L'eventuale ipotiroidismo che ne consegue,e' facilmente trattabile con l-tiroxina .

La terapia chirurgica e' preferibile nelle situazioni in cui la precedente e' meno utilizzabile,tipo in gravidanza o nel caso di gozzi voluminosi che comportano anche problemi meccanici di compressione.
Nel M.di Basedow vengono asportati in genere i 9/10 della ghiandola, mentre nell'adenoma,viene enucleato questi.
il problema principale e' la prevenzione della crisi tireotossica che si potrebbe verificare per l'improvvisa dismissione in circolo di grandi quantita' di ormoni. Cio' e' prevenibile attraverso adeguata preparazione della tiroide , che consite nella somministrazione di antitiroidei,seguita nei giorni precedenti l'intervento ,da somministrazione di Ioduro di potassio al 5% (soluzione di Lugol).
La conseguenza piu' seria puo' essere l'ipocalcemia conseguente all'asportazione delle paratiroidi. E' possibile nel tempo una recidiva dell'iperfunzione.

Esoftalmo



Menzione particolare merita questa patologia,che e' tipica del M.di Basedow,insieme ad altri segni di oftalmopatia,quali fotofobia, facile irritabilita',lacrimazione,diplopia da paralisi dei mm.oculari,alterazioni della motilita'palpebrale,fino a disturbi corneali del tipo ulcere,con conseguenze cicatriziali anche gravi.
Il meccanismo patogenetico non e' ancora ben chiaro,anche se sembra ricollegabile ai fenomeni flogisticoreattivi conseguentialle reazioni autoimmunitarie.

Il trattamento risente positivamente della terapia generale,con il conseguimento di un eutiroidismo ben controllato e stabile. Esso si avvale nelle forme piu' serie di corticosteroidi,immunosoppressori, terapia radiante per arrivare alla olasmaferesi nelle forme a maggior malignita'.

Follow up



Una volta raggiunto l'eutiroidismo stabile,per il monitoraggio sono sufficenti 2-3 dosaggi l'anno di ormoni tiroidei ( FT4 in particolare ).
Nel sospetto di un probabile ipotiroidismo ,il marker piu' sensibile e' rappresentato dal TSH , che si innalza per valori di FT4 ancora Apparentemente nella norma.


Torna all' inizio



Dr.Lucio Tripi - Medico Endocrinologo